【本報訊】伊利沙伯醫院產後病房不足一個月內發生第二宗嚴重醫療事故。該病房一名護士因沒有檢查疫苗有效期，把已儲存了46小時的稀釋卡介苗，替五名初生嬰兒進行注射，比本來只可儲存四小時過期接近兩日。五名嬰兒目前有一人因本身有黃疸病需留醫，其餘四人已出院。院方認為該護士沒有依足指引核對藥物，已向她作出警告。有藥劑師指過期疫苗最嚴重可引致嬰兒出現敗血症。記者：陳沛冰、梁瑞琼
該名伊利沙伯醫院產後病房護士本月23日上午在病房雪櫃取出一樽已稀釋的卡介苗疫苗，未有檢查藥樽上的稀釋日期，便為四男一女共五名初生嬰兒注射，其後該護士再檢視藥樽，才赫然發現疫苗早於本月21日下午稀釋，一般應於稀釋後四小時內使用。
已向嬰兒父母道歉
院方為五名嬰兒檢查身體，證實無礙，當中一名嬰兒因黃疸病需留院，其餘已出院。院方已為藥樽剩餘疫苗作微生物測試，證實沒有滋生細菌；並已與嬰兒父母解釋事件及道歉。該院不同病房有既定檢查雪櫃時間，由數日至數周檢查一次不等。
伊院表示，調查顯示事件由人為因素引起，該護士沒有依循藥物核對指引，注射前檢查藥樽上的稀釋日期，院方已訓示該護士，監督其日後工作及會作出處分。據悉，院方認為事發在星期日，病房工作量較平日略少，但該護士仍出錯，明顯是人為錯誤，已向她發出警告處分。
伊院產後病房本月初才調亂兩名嬰兒身份，婦產科部門主管黃漢光昨被傳媒查詢時，不回應是否管理出現問題。醫院管理局行政總裁蘇利民表示，對員工未能遵從既定指引深表關注。
最嚴重可致敗血症
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，卡介苗以減活細菌（即未完全死亡的細菌）製成，注射前才將乾粉狀疫苗稀釋，並需在已稀釋疫苗的樽寫上稀釋時間。一樽疫苗能為10名嬰兒注射。過期疫苗或會滋生細菌，最嚴重可引致嬰兒出現敗血症。打了失效疫苗的嬰兒，應於四周後補打。
病房藥物管理混亂
他指出，每間醫院檢查病房雪櫃藥物的程序不同，危險藥物每周檢查一次，包括數量及有否過期；其他藥物一個月或兩個月檢查一次。因嬰兒出生兩至三日後需注射卡介苗，建議醫院集中每三日為出生的嬰兒一次過注射，用剩疫苗則立即棄掉。
衞生服務界立法會議員李國麟表示，病房藥物管理一向混亂，局方應研究是否要增撥資源，改善藥物儲存、標籤甚至雪櫃分隔措施等。
病人互助組織聯盟主席張德喜表示，伊院必須調查是「員工冇帶個心返工」，或是管理上出了問題。
伊院注射過期卡介苗示意圖
伊利沙伯醫院近年醫療事故
日期：09年8月23日
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資料來源：《蘋果》資料室