四大失誤 調錯嬰兒伊院補鑊推連串措施

四大失誤 調錯嬰兒
伊院補鑊推連串措施

【本報訊】伊利沙伯醫院的醫護人員連環犯下四項錯誤,觸發「調錯嬰」事件。院方昨日透露,涉事三名醫護人員沒有即時為嬰兒戴上腳帶,佩戴腳帶及放上BB床時又沒有核對資料,其後護士交更五次也沒正確核對嬰兒資料。院方昨推出一系列改善措施「補鑊」,但有病人組織直指職員尊重病人意識不足才是禍根,擔心同類事件不斷重演。
記者:白琳 梁洵瑜

伊院婦產科部門主管黃漢光昨表示,本月7日25號床及10號床女嬰分別於凌晨1時許及2時許出生,當時醫護人員即時為她們戴上寫有母親資料的手帶,並先後轉送往產後病房。醫護人員沒按既定程序即時為其列印及戴上腳帶,反而待兩名女嬰到齊,才一併為兩人列印腳帶,犯下第一宗罪。當日至清晨6時,只有三名嬰兒在伊院出生。

證實前五天 一直餵母乳

醫護人員約凌晨5時再連犯兩錯。他們把兩女嬰放到BB床上時沒有核對床號;套上腳帶時也沒有核對資料,導致兩人的床位及腳帶對調。
伊院規定,護士每天早上6時半、下午1時及晚上9時交更時,必須核對手帶腳帶的資料,該病房事發33小時內共交更五次,護士也沒發現出錯,犯下第四宗罪。直至10號女嬰的母親本月8日下午1時發現「女兒」的手帶資料不符,才揭發事件。
院方其後向雙方父母解釋並安排DNA測試,其間五天雙方母親繼續為對方的女嬰餵哺母乳,直至本月12日,即女嬰出生第六天,DNA測試才證實兩人身份對調。黃漢光強調,就算上述母親沒揭發事件,嬰兒出院時護士會重新核對手帶、腳帶及母親資料,確實嬰兒身份,因此過往及將來也不會發生「養錯嬰」事件。
伊院昨提出多項改善措施,包括把手帶改為腳帶,以及醫護人員核對資料後須簽名核實等,並成立調查委員會,四周內提交報告。伊院行政總監熊志添向兩名女嬰的父母致歉,「佢哋好唔開心,好大困擾。」但沒有回應他們是否接受院方解釋。院方已向涉及事件最少三名員工作出訓示,但會否進行懲罰,則留待調查委員會完成報告。
據了解,醫院管理局事發後沒向食物及衞生局通報。食衞局局長周一嶽昨午稱非常關注事件,又批評類似事件「絕不該發生」,要求醫管局立即徹查並呈交報告,如有疏忽或錯誤,應盡快向公眾交代。
調查委員會成員之一、醫管局總護理行政經理馮玉娟表示,會調查有否環境因素分散員工注意力導致出錯等,但強調即使工作量多,也不是出錯的藉口。

態度不改善 恐重蹈覆轍

社區組織協會病人權益組織幹事彭鴻昌批評,事件反映公立醫院前線人員沒有尊重病人的意識,上述父母或因此承受永久心靈傷害,建議局方設工作坊提升職員意識,「如果職員態度唔改善,指引寫得幾好都冇用,以後都會有呢啲事發生。」

伊利沙伯醫院調錯嬰改善措施

‧以左腳帶代替左手帶,以防嬰兒收水後手帶脫落
‧戴上左腳帶之後,職員必須在母親面前為嬰兒佩戴右腳帶並簽名核實
‧涉事職員接受再培訓及監察
‧提醒職員嚴格執行識別嬰兒身份的程序
‧成立調查委員會

資料來源:伊利沙伯醫院

調錯嬰四宗罪示意圖

8月7日凌晨
25號床女嬰01:49出生,10號床女嬰02:24出生;兩人出生後左手即時戴上識別手帶

8月7日凌晨4時後
兩女嬰分別於凌晨3時及4時送到產後病房,但沒即時套上腳帶。醫護人員稍後才為兩女嬰同時列印腳帶

8月7日凌晨5時
醫護人員把女嬰放上床及套腳帶時沒有核對資料,導致兩女嬰的床位及腳帶同時錯誤對調

8月7日至8月8日
護士交更時理應重新核對嬰兒資料,但交更五次也沒人發現出錯

8月8日下午1時
10號女嬰母親發現床上的手帶與其資料不符,向當值護士查詢,揭發調錯嬰事件