【本報訊】公立醫院再發生可致命醫療事故。兩名病人以導管注入藥物時，疑因醫護人員預備注射系統時分心及沒有完全跟足指引，導致有空氣走入導管，然後進入血管，猶如打空氣針，當中一人更是嬰兒。有醫生表示，若空氣入血管的份量多及速度快，可引致整個循環系統停頓而死亡，嬰兒死亡風險更高。 記者：陳沛冰、梁瑞琼
醫院管理局在最新一期《風險通訊》中公佈兩名血管空氣栓塞個案。一名有咳嗽嬰兒入院治理，院方為他插入導管注射藥物，但有小量空氣走入導管，進入嬰兒血管。另一名病人亦在接受靜脈插喉輸入液體治療時，醫護人員使用壓力包以加快注入液體速度，卻有空氣進入右心室。
無跟足指引無覆核
醫管局分析事故後認為，醫護人員預備注射系統時分心，沒有完全跟足指引，沒有獨立覆核，以及沒有察覺從靜脈注入藥物時，使用壓力包帶來的風險。
香港麻醉科醫學院發言人周雨發表示，空氣從導管進入血管，就好像打空氣針，風險很高。空氣進入血管後，會跟隨血液先流向靜脈，再流到右邊心臟。若注入的空氣份量多及速度快，可阻塞循環系統，令血液不能流到肺部，引致呼吸困難。即使空氣能流入肺部，或會令肺功能受損，沒有足夠氧氣供應全身，嚴重可引致死亡。嬰兒心臟對空氣容量較小，風險更大。
醫管局又公佈，一名沒有糖尿病病人，卻獲處方降糖尿藥，導致在家中昏迷及血糖過低，要入院治理。院方調查懷疑可能是專科門診藥房出錯，調亂預先包裝藥物致派錯藥。另一名腎衰竭病人亦被不適當地處方某一種降血壓藥，引致腎病進一步惡化。
另一名嬰兒需注射嗎啡作鎮靜用途，但醫生錯誤處方較正常劑量高約七倍的嗎啡，令嬰兒呼吸微弱，需轉送到新生嬰兒深切治療部，幸好獲救。
「可以似米高積遜」
香港醫學藥劑師學會副主席崔俊明表示，過量嗎啡可抑壓呼吸系統，導致呼吸停頓死亡，「可以好似米高積遜用咗過量麻醉藥，抑制呼吸系統及心臟死亡。」現時嗎啡放在病房內，不需經藥劑師分發，但只有瑪麗醫院兒科及成人深切治療部，有臨床藥劑師長駐，覆核醫生處方，他認為措施應擴展至所有醫院。
現時醫院藥房要自行將大桶藥物分成細包，預先包裝備用，容易出錯。明年起醫管局會額外動用最少400萬元，將一半需自行預先包裝口服藥物，改為藥廠預先用錫紙包裝。