【本報訊】東華醫院今年四月發生派錯雙重份量癲癇藥導致一名病人死亡事故，調查委員會完成報告，指三名藥劑部員工在大樽轉小樽的過程中，均無發現藥物份量有異，最後核對的員工雖發現藥丸的顏色不同，卻只貼上「藥丸顏色有改變」的告示在小藥瓶上，通知病房員工藥物的顏色已更改，三名員工將面對紀律處分。
一病人服後死亡
東華醫院一向採用每粒30毫克的苯巴比妥，供應商在三月運送三樽每樽1,000粒的苯巴比妥時，夾在中間的一樽其實是每粒60毫克。三名藥劑部員工把藥物再包裝為每小樽20粒時，曾分別核對過藥物，卻無發現有一樽份量出錯。最後核對的員工雖發現藥物的顏色不同，原30毫克的藥丸是綠色，60毫克的卻是粉紅色，但該員工以為是30毫克的藥丸顏色改變，在藥瓶貼上「藥丸顏色有改變」的小告示，通知病房職員。
病房員工其後把份量雙倍的60毫克藥丸派予六名住院病人服用，其中一名病人死亡，其死因已交由死因裁判官調查跟進，其餘三人仍然住院，情況穩定，餘下兩人已出院。
三名涉事員工將面對警告或其他紀律處分，須由紀律調查委員會決定。調查委員會提出多項改善措施，包括由中央預先包裝藥物再發放給前線醫院；藥廠和供應商應盡量提供容易辨別的包裝及顏色，以識別各種藥物及其劑量等。