【本報訊】醫院管理局兩周內發生第二宗藥房派錯藥事故。荃灣戴麟趾夫人普通科門診診所藥房員工預先包裝糖尿藥格列苯脲(Glibenclamide)時,混入降血壓藥地爾硫醶(Diltiazem),令病人少服糖尿藥之餘,又吃多了降血壓藥;最少63名病人受影響,需緊急換藥。有藥劑師表示,糖尿病人沒有服藥隨時致命。有醫生狠批醫管局多次派錯藥「係人嘅問題,唔可以原諒,離晒大譜」,若不加嚴懲,事故將會陸續有來。
最少影響63名病人
戴麟趾夫人診所藥房藥劑師昨晨派藥時,發現預先包裝的糖尿藥內有數粒降血壓藥,追查發現配藥員本月9日預先包裝糖尿藥時,混入降血壓藥。消息稱,錯誤放在同一藥袋的糖尿藥及降血壓藥外表相似,均是白色橢圓形。配藥員一向會將藥廠送來的一大桶藥物,預先分為小包裝,一般分為四星期劑量28粒,八星期56粒,如此類推。病人取藥時,就在藥袋貼上標籤。
由於有63名病人或受影響,藥房即時聯絡病人換藥,最少30人已換藥;診所也會派人帶藥到未能聯絡病人的住所換藥。消息人士稱,至今未有病人有明顯不適,「但唔代表佢哋冇受影響,就算老人家話頭暈,醫生可能以為係身體唔好,邊會諗到係派錯藥。」
九龍西醫院聯網家庭醫學及基層醫療部發言人深夜回覆表示,昨晨藥劑師發現一包糖尿病藥格列苯脲,混入一粒降血壓藥地爾硫醶。藥房隨即聯絡63名有機會受影響病人,即時停用該藥物及安排換藥。至今從回收藥物中,有九包糖尿病藥混有降血壓藥物。聯網向病人致歉;因事件涉及人為錯誤,故會根據醫管局人事紀律程序處理。
香港醫院藥劑師學會教育總監崔俊明表示,格列苯脲一般每日服食一粒,若連續數天沒有服食,可引致血糖上升,甚至出現心血管疾病及梗塞等併發症,嚴重可引致昏迷及死亡。血壓正常者服食降血壓藥,會令血壓下降,出現頭暈病徵。
他指,接連有藥房預先包裝藥物出錯,反映醫管局系統出問題,貪平購入太多非原廠藥,藥物外貌很相似,散裝一粒粒放在大桶內,增加員工分錯藥的風險。由於普通科門診人手緊絀,但每日最少處理2,000種藥物,故醫管局應要求藥廠將藥物以錫紙預先包裝,一排排藥派發給病人,不應再由藥房分藥。
處分輕微無阻嚇力
藥物監管檢討委員會成員之一謝鴻興醫生表示,連接出現派錯藥「係人嘅問題,如果係私家診所,姑娘派錯藥醫生要負責,隨時被釘牌」;但藥房員工只是輕微處分,無法提高阻嚇力。長者沒有服糖尿藥情況可大可小,隨時出現併發症。
病人互相組織聯盟主席張德喜批評,即使當局成立藥物檢討委員會,不能改善前線員工疏忽問題,「成日出事,一早唔可以接受,惟有叫病人醒目啲,唔好人哋畀乜嘢你就要。」