【本報訊】公立醫院藥房從點收、再包裝及覆核藥物三大程序出現一條龍失誤，懷疑因此導致一名病人死亡。東華醫院藥房早前點算藥廠送抵的一批治療癲癇症藥丸時，竟沒有發現藥丸顏色不同、屬不同劑量，將60mg（毫克）誤當30mg，照樣收貨。之後負責包裝藥物及覆核資料的員工也疏忽沒有察覺，導致六名病人服用了共300粒劑量高一倍的藥物，其中一名70歲老婦前日死亡。 記者：陳沛冰、梁瑞琼
病人服食劑量超倍的藥丸是治療癲癇的苯巴比妥。據悉，東華醫院早前向藥廠訂購三大樽、每樽1,000粒的30mg苯巴比妥。但上月中藥廠送貨時，其中一樽卻是60mg的苯巴比妥，藥樽上也標明60mg，但當時負責點收藥物的藥房配藥員，竟沒有發現藥物有問題，照樣收貨。
上月17日，藥房配藥員將藥丸再包裝，由大樽倒入細樽並貼上標籤，雖然兩種藥丸均是圓形及大小相若，但30mg藥丸是青綠色的，而60mg的則是粉紅色，配藥員當時並無察覺有異，並在藥樽上標上30mg苯巴比妥。負責覆核資料的初級藥劑師也沒有察覺，結果問題藥流出病房。
歐化姊妹公司送錯藥
醫護人員將實際是60mg的苯巴比妥，分配予六名住院病人，令他們服食劑量較所需高出一倍。有關病人分別是三男三女，年齡介乎34歲至78歲，各人服藥一星期至約三星期，共吃了300粒。
本月8日藥劑部進行例行檢查藥物時，赫然發現所謂30mg的苯巴比妥顏色有異，遂立即覆查，其後證實有關藥丸實是60mg，而非藥樽標示的30mg。
東華醫院發言人表示，初步調查相信是包裝過程出錯，本月9日已向所有病人及家屬解釋事件及致歉，並為所有病人檢查，當時所有病人健康沒有受影響。直到本月10日早上，其中一名留醫逾半年的70歲腦外科女病人逝世，她過量服藥達一周，醫院已將個案交死因裁判庭跟進，其餘病人情況穩定。
出錯的員工目前仍在上班，但不能單獨工作，需接受密切監督。東華醫院會成立專責小組調查事件，於六至八星期內完成報告，如發現有人為錯誤，會根據人事紀律程序處理。對於為何延遲三日才公佈，發言人只稱調查需時，有病人不幸死亡後，已即時公佈事件。
據悉，今次送錯藥的是新科製藥有限公司，該公司是曾生產藥物含毛霉藥嚴重超標的歐化藥業的姊妹公司。不過，東華醫院繼續使用該公司的藥物。
有公立醫院藥劑師表示，配藥員點收藥物有一定程序，要檢查藥名、份量、有效日期、成份、批次、數量及註冊編號，但不會打開藥樽檢查藥丸，因胡亂開啟藥樽，有機會令藥物受污染。配藥員預先包裝藥物後，要在藥樽外寫上標籤，之後初級藥劑師覆核已包裝的藥物時，只覆核標籤，不會再檢查藥物。
藥學會會長鄺耀深表示，醫院管理局沒有使用60mg的苯巴比妥，相信私營市場也很少使用，事件明顯是人為疏忽，以及員工的工作心態機械化所致，「佢哋以為無可能有60mg，睇咩都係30mg，以為唔會出錯。」他指前線人員應時刻加強警覺性，「要知道市場上仲有呢隻藥。」藥廠也需為「執錯貨」負責。
議員促訂立清晰罰則
立法會議員鄭家富稱，事件令人氣憤及不可接受，「香港醫療制度已經不停亮起紅燈，人命冇嘢可以補償到。」他指政府應盡快成立醫療申訴專員設立清晰罰則，才能提高員工警覺性，否則只會錯完又錯。
署理食物及衞生局局長梁卓偉對於再發生藥物事故表示極度遺憾，對在死者及家屬致以最深切慰問。
東華醫院派錯藥示意圖
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資料來源：《蘋果》資料室