正當衞生署署長林秉恩高調質疑藥廠「究竟良心喺邊度？」，呼籲藥廠以「良心製藥」時，政府屬下的公立診所卻爆出派發過期咳藥水予病人的醜聞，至少有五十多名病人受影響，部份病人更在喝了過期咳藥水後感到不適。這種罔顧病人健康、福祉的失誤，讓人不禁反問林秉恩先生、衞生署及醫管局，你們的良心在那裏？你們有沒有用良心配藥、派藥？
事實上近期接連發生的藥物事故已到了匪夷所思的地步，已到了難以理解的地步。有藥廠沒有妥善儲存製藥材料，令細菌滋生，損害病人健康；有藥廠隨意改變藥物的有效日期標籤，令病人及醫生無所適從；有藥廠私下出售沒有註冊的藥物予醫管局，令病人面對難以估計的風險。然而，出問題的原來不僅是藥廠，政府及醫管局屬下的公立診所同樣沒有做好本身的工作，同樣沒有做好藥物管理，而是胡亂將過期藥水分發予病人，令他們蒙受痛苦與傷害。這一連串視病人健康、利益如無物的失誤，實在令人非常震驚及痛心。
更可怕的是，一連串的事故顯示，香港的藥物管理體系已到了錯漏百出，對失誤懵然不知的地步。從原材料保存到生產藥物到包裝藥物到管理監督到派發藥物，每一個步驟都出亂子，每一個程序都瀰漫馬虎了事的態度，每一個相關機構都充斥敷衍失責的人。也就是說，一連串藥物事故絕不是個別、偶發性的問題，而是系統性的事故，是整個藥物管理制度出現系統性風險，必須從根本整頓及處理，否則必定鬧出更嚴重的事故，令更多病人、市民受傷害。
要整頓藥物管理制度，首先該做的是扭轉藥物管理體系內充斥着的馬虎及敷衍態度，特別是要嚴格處分違規的藥廠及疏忽的員工。應該看到，發生的事故大部份都不是設備或材料受污染或出問題，而是有人沒有按程序辦事，而是有職員疏忽大意不做好把關工作。若果能從嚴追究違反程序的人或疏忽大意的職員，有份參與製造、管理、監督、分發藥物的人自然會打醒十二分精神，自然會嚴格按照既定程序處理藥物，自然不敢再馬虎大意。當負責不同步驟的人都提高警覺時，即使再出現有問題或受污染的藥物也能及時發現，不會輕易流出市面，影響公眾安全。
另一方面，加強監管藥物生產特別是本地藥廠生產流程也是刻不容緩的事。從發達國家的藥物管理經驗來看，加強檢驗藥廠出品的不同藥物不是一個有效的辦法，因為藥廠生產的藥物數以百計或千計，動輒就是數十萬、數百萬粒。抽驗樣本太多可能令化驗機構不勝負荷，費時失事，抽驗樣本太少又難以準確評估風險。較有效的辦法還是從加強監管生產程序入手，還是要改善藥廠的GMP（良好藥物生產規範）。透過加強巡查及執法，確保生產藥物的程序標準化，不會出現偏差；確保負責生產藥物的工作人員有足夠的培訓，不會視程序及規定如無物；確保廠方妥善保存生產過程的數據及資料，方便巡查及跟進……。只有做好生產程序的管理，才能盡可能減低藥品的質量、包裝、標籤出問題的機會，才能盡可能減低病人、市民面對的風險。特區政府及衞生署有決心和能力對症下藥嗎？
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