【本報訊】醫院管理局21間醫院去年12月起,一直使用一種產自印尼的100毫升注射用淨水,卻未發現實際份量較標籤高出三成,事件近日被瑪麗醫院醫護人員揭發,局方雖立即停用,但至今已有超過5.7萬樽問題水用在病人身上。有藥劑師認為事件「好嚴重」,病人若使用過度稀釋的麻醉藥或抗生素,藥效或受影響。
大塚製藥印尼生產
醫管局發言人昨證實,上星期接獲瑪麗醫護人員報告,表示其中一樽注射用淨水實際容量較標籤標示的100毫升多了30毫升,調查後發現,兩批注射用淨水含量介乎120毫升至130毫升,批號分別是38L70及38L71C,總共有111,160樽,其中92,820樽已供應醫管局,餘數由批發商聯昌行有限公司管有。
兩批淨水去年12月及今年1月入口,由日本大塚製藥公司的印尼生產線製造,其中92,820樽自去年12月中被分配到醫管局轄下21間醫院,現餘下35,000樽。醫管局至今未有收到病人使用淨水後出現不良反應報告。
衞生署昨派員巡視批發商的處所,並撿走一些有問題批號的產品化驗。食物及衞生局副局長梁卓偉表示,當局已要求藥廠解釋及翻查紀錄了解出錯原因,並指標籤錯誤對病人沒有構成安全問題,局方有其他淨水存貨,足夠日常使用。
大塚製藥供應醫管局30種其他藥物,局方會進行品質檢查並要求供應商進行調查及提交報告。香港大塚製藥發言人表示,已全面回收由印尼PT大塚製藥製造注射用淨水,並正在調查事件。
多以針筒抽取使用
香港醫院藥劑師學會教育總監崔俊明認為事件「好嚴重」,反映藥廠品質控制疏忽,「出廠時每個批次都應該倒一樽出嚟,睇吓個份量啱唔啱,連咁簡單嘅監督都冇做,品質更加受質疑。」他指,注射用淨水一般用以稀釋麻醉藥、止痛藥及抗生素等,若使用太多,或會影響藥效。
中文大學麻醉及深切治療學系教授陳德威指,現時大部份麻醉藥均毋須稀釋,加上醫護人員一般以針筒抽取所需份量,確保使用份量正確,醫護人員在手術期間亦會留意病人的臨床症狀,從而作出調節,確保病人安全,相信問題不大。