醫管局首份嚴重醫療事故報告<br>公院一年內25病人自殺亡

醫管局首份嚴重醫療事故報告
公院一年內25病人自殺亡

【本報訊】醫院管理局公佈首份嚴重醫療事故周年報告,在07年10月至08年9月期間,公立醫院累積44宗嚴重事故,比率為每100萬宗出院或死亡病人中,有2.7宗嚴重醫療事故;最常見為病人自殺,有25名病人在住院或離院期間自殺身亡,其次是手術時在病人體內遺下異物。病人權益組織批評,醫管局去年曾承諾改善防止病人自殺的措施,數字反映有關改善建議,很多時未能在前線落實。
醫管局在07年10月實施嚴重醫療事故通報機制,一年內累積44宗嚴重事故,出事比率為每100萬宗出院或死亡病人中,有2.7宗嚴重醫療事故,首三位常見事故依次為25宗病人自殺死亡個案;其次是10宗在手術或外科程序後,在病人體內遺留工具或異物,病人需再接受另一次手術;第三位是調錯病人或搞錯治療位置,有五名病人受影響。餘下失誤包括嬰兒失蹤、輸血及孕婦分娩失誤等。

推出多項預防措施

報告顯示,留院病人放假回家是自殺的高危期,25名自殺死亡病人中,逾七成是在此段時間在家中自殺,只有約一成人是在醫院自殺。死亡病人中,12人有精神病史,餘下是長期病患者、癌症病人或身體有殘障。
醫管局行政總裁蘇利民表示,已推出多項措施預防嚴重醫療事故,包括引入二維條碼技術輔助確認病人身份,目前正研究全面落實手術前核查措施,防止混淆病人身份,或搞亂手術及外科程序的身體部位。

團體呼籲訂立罰則

社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌批評,醫管局預防病人自殺措施一直未見改善,「頭半年有12個病人自殺死亡,後半年有13宗,如果醫院做咗嘢,就唔會多咗病人自殺死,可能有啲措施仲未可以係前線落實。」他指嚴重事故通報機制不重視犯錯員工的懲處問題,容易令公眾覺得「查完一輪都無下文」,並未有吸取事故的教訓,呼籲局方增加調查的透明度,並訂下公開及公平的罰則。

醫管局嚴重醫療事故小統計

事故:住院病人或出院病人自殺死亡
總數(宗):25

事故:在手術後,遺留工具或物件在病人體內,令病人需進行另一次手術
總數(宗):10

事故:涉及混淆病人或身體部位的手術或外科程序
總數(宗):5

事故:溶血性輸血反應
總數(宗):1

事故:孕婦分娩期間死亡或出現嚴重併發症
總數(宗):1

事故:嬰兒被擄走或將嬰兒錯交他人
總數(宗):1

事故:無預期的死亡或嚴重傷害
總數(宗):1

總數:44

註:覆蓋時間介乎07年10月1日至08年9月30日
資料來源:醫管局嚴重醫療事件周年報告