一個人、少數人的失誤及疏忽,就讓已痛失愛兒的父母痛上加痛,日夜擔心找不到愛兒的遺體,日夜擔心不能好好跟愛兒道別,日夜擔心不能莊重的送愛兒走最後一程。
一個人、少數人的馬虎及不小心,就令多個不同政府部門要花費大量時間,設備及資源找尋不知遺失到那裏的嬰兒屍體,就令好幾十個警員要穿上價值過千元的防毒裝備在惡臭難當的將軍澳堆填區不斷在垃圾堆翻來撿去,就令好幾十個原本可以執行其他任務的警務人員被迫耗上一星期或更多的時間在堆填區找尋可能被誤棄置的男嬰屍體。
更可怕的是,這樣的不幸,這樣的失誤本來是可以避免的,本來是可以防止的。近幾年,公眾殮房及公立醫院先後發生領錯屍體、燒錯屍體或遺失屍體的事故,每一次政府及醫管局都大鑼大鼓的委任專責小組調查,每一次政府及醫管局都提出新的指引及規範以修補存放、領取遺體程序的漏洞,每一次政府及醫管局都相應增加資源以協助落實新的措施及指引。要是醫院管理層能着力確保員工善用新的資源及落實新的指引,要是前線員工嚴格遵守新的指引及程序,遺失屍體、領錯屍或燒錯屍的事件該不會重演。只可惜,新的指引原來只是一紙空文,新的資源不知浪費到甚麼地方去,遺失屍體的不幸事件再次出現!
今次遺失嬰兒屍體事件後,特區政府當然免不了責成醫管局再就殮房管理引入新的指引及措施。建議的新措施包括在殮房加裝閉路電視,更頻密及定期核實遺體的數目,要求醫管局定期監察員工是否有按指引辦事等。表面上看,新措施、新指引在各方面加強了監察,理應可以改善殮房的管理。問題是前幾次公佈的新指引及守則已為殮房管理,已為屍體認領程序定下了相當詳細的指引及程序。只可惜前線員工及管理層顯然沒有把新指引當一回事,顯然沒有按指引辦事,才再出現遺失屍體的事故。假若負責殮房事務的前線員工及負責監督殮房運作的醫院管理人員不改變馬虎了事的態度,不嚴格按新指引及規定辦事,那政府及醫管局再發新的指引,再加裝甚麼新的設備如閉路電視也只是徒勞無功,也無法杜絕領錯或遺失屍體的事故。
要促使醫院前線員工及管理層改變態度,真正做好殮房及病人遺體管理,醫管局該盡快做的不是發放新資源落實新指引或建議,而是全力追查及追究今次遺失男嬰屍體事故。這不但是為了向傷心欲絕的男嬰父母作交代,更是要警惕前線員工及醫院管理人員,令他們知道不明不白丟失遺體是要負上責任的,令他們知道不按指引妥善管理好殮房及放在殮房的遺體是要面對懲處的。錯領遺體、丟失遺體這樣荒謬又不幸的事故實在發生的太多了,特區政府及醫管局實在不能再姑息、縱容這樣的失誤;否則,政府及公眾將要不斷為個別、少數不負責任員工的失誤付出沉重代價。
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