相比以往幾次解釋及交代，醫管局就明愛醫院門外有病人失救死亡事件提交的最新調查報告至少沒有再迴避問題，至少沒有再躲在「合乎指引」這個保護傘下，至少對醫院管理人員及其他相關職員作出較嚴厲的批評。可以說，最新發表的調查報告比較實事求是。
報告批評的最嚴厲的是明愛醫院的行政總監馬學章及急症室主管，指兩人對事件的回應及解釋不僅與市民的期望相距甚遠，更令市民感到明愛醫院處事官僚，缺乏同情心，對求助者冷漠和偏袒下屬。醫院是救急扶危的地方，是病人求助的「避風港」；現在報告指明愛醫院的管理人員令醫院蒙上見死不救、麻木不仁的惡名。這樣的批評不能說不嚴重。
此外，報告對未能及時協助求助人的大堂文員及急症室人員作出批評，認為有關文員低估事件的嚴重性，反應不符合求助者及市民的期望，令人感到她冷漠；急症室人員未能盡快核實求助者情況及提供協助同樣是處理不當。
調查報告能清楚點出醫院不同階層員工的失誤無疑是個進步，但公眾除了關注個人在事故中的失誤外，更關注這些失誤是個人問題還是更深層的制度及文化問題，更關注這些失誤是否官僚習氣的後遺症。
應該看到，今次事故從處理求助人求救到事後解釋交代都充滿官僚主義的味道，都充滿僵化麻木的氣息，彷彿只要緊跟程序及指引就萬事大吉，就能避過責任，甚至可以忘卻救急扶危這個首要目標。若果只是個別員工、個別管理人員有這樣的表現還比較容易處理，只要把他們撤換又或是重新培訓就能改善問題。怕的是官僚習氣、指引至上的心態已深入醫院、醫管局各個階層，影響大量員工，影響整個公營醫療體系的文化。只可惜，今次調查報告並沒有觸及這個深層的問題，令公眾未能安心。我們希望醫管局除了繼續研究人事及責任問題外，更應當重新檢視所有公營醫療機構及醫院的管治文化，包括進行抽查及突擊檢查，了解醫院、公營醫療機構在處理病人、處理突發事故時有沒有足夠的彈性及應變能力，有沒有把病人的需要及福祉放在首位，有沒有只按指引辦事的傾向。要是醫管局能藉今次事故主動出擊，主動改善整個醫療體系的官僚習氣，類似的失救事故或醫療事故便可以盡量避免，公立醫院也不會再背上麻木不仁的惡名。
除了全面檢視醫療機構及醫院的管治文化外，醫管局也應當盡快落實調查報告提出的幾項改善建議，包括添置手提急救儀器及加強不同職員的基本急救技能訓練。增加手提急救儀器可以令急症室或其他部門的醫護人員更靈活方便的出動救治傷者，不用因儀器笨重或現場環境有障礙而受拖延。加強急救訓練則可以提升醫院職員特別是非醫護人員的應變能力，令他們在接到緊急求助電話或遇到急症求助人時不會驚慌失措，不會只懂按指引辦事，並能較迅速協助求助的病者及家人。對急症病人及家人來說，早一分鐘救援就意味多一分希望，多一分痊癒的機會。
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