【本報訊】醫院管理局最新一期《風險通訊》,再次揭露公立醫院輸錯血事故。一名帶病的初生嬰兒,輸血時本應接受與母親血型一樣的血液,但血庫的醫務化驗師配血時,因接聽電話而分心,錯誤地按嬰兒本身血型配血,導致嬰兒輸錯血。
醫護未發覺出錯
被輸錯血的嬰兒是早產嬰,患有急性呼吸困難綜合症及黃疸,本身是B+型血,由於母親是O+型血,已將抗B型的血液抗體傳給嬰兒。有關情況已記錄在血庫實驗室資料系統,若嬰兒需要輸血,須接受O+型血。
當血庫的醫務化驗師配血時,亦留意到血型的要求,但期間她接聽電話而分心,給予病房一個單位的B+型血。醫護人員為嬰兒輸血時亦不察覺血型錯誤。其後事故被另一名醫務化驗師發現及通知病房,幸好嬰兒沒大礙。醫管局建議在血庫加入警告字句,重組流程及人手,加強安全及效率。
香港大學兒童及青少年科學系兒童血液及腫瘤組副教授陳志峰表示,若母親是O+型血,就會有抗B型及抗A型的血液抗體,通過臍帶或胎盤傳送給胎兒。即使嬰兒本身是B+型血,出生後三至四個月,血液內仍有母親血型的抗體,故初生嬰兒輸血時,一般會輸入與母親一樣的血型。
若初生嬰兒輸入本身血型的血,會被抗體稀釋;若抗體數量不多,對嬰兒影響不大,只是達不到治療效果;若抗體數量多,嬰兒可能會有氣促、腎功能受損等,一般可康復。