【本報訊】伊利沙伯醫院接連三個月發生嚴重醫療事故,其中上周五發生輸錯血事件。一名出生僅五日的早產男嬰被輸錯B型血,險些與其體內的B型抗體相冲,幸好男嬰抗體水平已跌至很低,未有不良反應。院方初步調查估計是一名病理部職員在配血時出錯所致。醫學界指嬰兒配錯血有可能出現致命性的溶血反應。
上月錯血液指數
伊院繼上月初搞錯男女病人的血液鐵質指數,令貧血男病人未能及時輸血,上周五再爆嚴重輸錯血事件。該院昨晚公佈,一名早產男嬰在本月18日接受輸血時,血液配對出錯,院方隨即為嬰兒抽取血液化驗及進行臨床觀察,至今仍在該院留醫,情況穩定。
該名男嬰在本月13日出生,屬早產嬰兒,須留院治療。他在出生五天即本月18日要接受輸血,由於初生嬰兒出生後體內仍帶有母親血液的抗體,故必須同時分析母親及嬰兒的血液才進行配血。而分析顯示,這名初生男嬰屬B血型,母親屬O型,但男嬰體內仍帶有來自母親的B型抗體,故應選擇O型血才不會與B型抗體相冲。
不過,今次涉及配血的一名病理部職員,在電腦分析嬰兒及母親的血液資料後,懷疑在配血程序出錯,為男嬰輸入了B型血,同日病理部門進行覆核時才發現輸錯血。該院病理部副顧問醫生黃慧珊表示,男嬰輸了十多毫升、即約數茶匙的血液,而其B型抗體水平已極低,臨床檢查無發現對男嬰有影響。
「冇跟指引做事」
但該院事隔五天才公佈事件,院方解釋是因為昨日才完成初步調查,並與男嬰家長解釋事件。伊利沙伯醫院已透過「嚴重事故通報系統」呈報醫管局,涉事的員工也接受了輔導。該院會成立調查小組跟進,包括檢討初生嬰兒及其他特別病人的配血程序,及如何加強覆核機制,防止同類事件再次發生。
香港大學醫學院院長兼血液及腫瘤科講座教授梁憲孫表示,配錯與初生嬰兒抗體相冲的血液,若相冲程度大,嬰兒會有生命危險。社區組織協會病人權益幹事彭鴻昌批評,醫護人員不夠謹慎,「初生嬰兒應該點樣輸血,已經有晒程序,跟住嚟做就冇問題,今次失誤好大機會係人為,有人唔小心,冇跟指引做事。」要求該院徹底調查事件,若因員工培訓不足應加強在職訓練,若人手不足,管理層需認真研究如何紓緩員工壓力。
伊利沙伯醫院近年醫療事故
08年7月18日
事件:院方錯為早產男嬰輸入B型血,實際應輸O型血
08年6月5日
事件:調亂43名病人的男女血液鐵質含量參考指數,導致男病人的貧血問題被忽略
08年5月底
事件:兩名病人通波仔手術後死亡,其中一人手術後兩日死亡,另一人24小時內死亡
07年10月
事件:一名手術室護士將一盆用作過濾已進行手術用具的清水,誤當作消毒藥水,替超聲波導引器消毒,四名病人或受感染 肺癌病人墮樓死亡,醫生誤診腫瘤為良性,將肺癌病人的肝腎器官,移植給四人
07年5月
事件:一名心臟專科醫生10日內為17名病人做通波仔手術,結果三人死於手術枱上
07年4月
事件:院方進行首宗縮胃減肥手術失敗,中年漢被刺穿大動脈死亡
資料來源:《蘋果》資料室
初生嬰有母親血型抗體
【本報訊】初生嬰兒輸血與成人不同,不能單以孩子的血型來配血,因為嬰兒體內仍帶有母親的血液抗體,故必須先驗抗體才配血。中文大學兒科學系副教授韓錦倫指出,醫護人員在嬰兒出生後,會先將需要進行輸血的嬰兒血液與其母血液樣本一同送往化驗,從而得悉嬰兒血液含那類血型抗體,以免發生輸錯血情況。
輸血前須檢驗抗體
伊利沙伯醫院病理部副顧問醫生黃慧珊表示,一般而言,A型血含B型血抗體,B型血含A型血抗體,O型血則同時含A型與B型血抗體,故A型血人士不能輸B型血,反之亦然;而O型血則只能輸O型血。
今次事件中的男嬰雖然屬B型血,但因為帶有其O型血母親的B型血抗體,所以也不宜輸入B型血。
她續稱,嬰兒體內所含的母親血型抗體會隨着時間降低,但多久才消失要視乎個別情況,一般在孩子出生後10天仍須檢驗抗體水平,「有時3個月都可能仍然有抗體。」
香港大學醫學院血液及腫瘤科講座教授梁憲孫表示,若病人體內含某類血型抗體而仍然輸入該種血型,一旦抗體水平太高,可能會出現相冲,導致溶血,引起休克及發燒,嚴重或有生命危險。
你的意見?
●伊利沙伯醫院頻頻出現醫療事故,你有何意見?
●你知道伊院管理的內幕情況嗎?可否告訴我們?
請電郵至:mailto:[email protected]
或傳真至:37112411或發短訊至:60107999