公院烏龍電療搞錯劑量<br>三治療師不察 害苦前列腺癌病人

公院烏龍電療搞錯劑量
三治療師不察 害苦前列腺癌病人

【本報訊】公立醫院再發生電療出錯事故。一名患前列腺癌需要接受電療的病人,因醫院放射治療師從電腦索取病人資料時,調亂病人身份,經過三名治療師核對,也未能發現,導致病人電療劑量出錯。有腫瘤科醫生表示,前列腺癌病人的電療劑量過大,可引致直腸出血及穿腸。 記者:陳沛冰

醫院管理局《風險通訊》指出,一名前列腺癌病人到醫院覆診,放射治療師甲先檢查病人的覆診卡及病歷,之後放射治療師乙原本從電腦取出病人的治療資料,卻「click」錯另一名病人名字及資料,錯誤記錄病人所需的電療劑量,並將錯誤劑量資料直接上載系統。
之後放射治療師丙安排病人入電療房,放射治療師甲再核實病人的身份及療程紀錄。當治療師將病人扶上床準備電療時,只核對放射治療師乙從電腦中取出的電療劑量,沒有核對病人名字,結果該名病人電療劑量出錯,幸而沒有大礙。
醫管局表示,出錯是因放射治療師沒有仔細分工及核對資料,電腦顯示病人名字太細,提醒員工要小心核實病人資料。
內科腫瘤科專科醫生邵德祖表示,前列腺癌病人電療劑量過大,可引致直腸出血或穿腸,導致發炎及屙爛糞便;亦可能令膀胱收縮,如廁頻密。若在正常範圍電療,或會令前列腺創傷及發炎,範圍太少沒有覆蓋所有腫瘤,則影響療效。

膠套遺留病人肚內

此外,《風險通訊》亦揭示,醫生在一名進行腹腔鏡手術病人肚內,遺留手術儀器用的一塊2cmx0.4cm膠套。腹腔鏡手術用的儀器,外面有一層膠套包裹,醫生在病人體內抽取樣本時,將樣本由一個儀器交到另一個儀器時,疑不小心,𠝹下儀器上部份膠套,令膠套留在病人體內,手術後護士清洗儀器才發現。有醫生表示,病人可能受感染,或需開肚取出膠套。
去年醫管局共接獲8,000多宗事故呈報,當中2,060中屬處理藥物出錯。

半年11病人出院後自殺

【本報訊】公立醫院一直鼓勵精神科病人盡快融入社區,但07年10月至今年3月,公立醫院共接獲12名病人自殺報告,當中11人出院返家後自殺,他們大部份是精神科病人,相信因抑鬱及負面情緒而自尋短見。局方建議病人出院前,加強跨部門評估病人的情緒。
醫院管理局《風險通訊》顯示,07年10月至今年3月局方接獲12名病人自殺報告,當中11人出院返家後自殺,另一人在醫院內自殺。他們主要是精神科病人,其餘包括患慢性疾病、癌症及永久傷殘人士等。醫管局分析後發現,自殺病人留院期間或出院前並無異樣,由於政府一直鼓勵精神病患者重返社區,故建議日後病人出院前,加強評估病人的情緒;病人出院後,亦要與患者家人保持聯絡。