【本報訊】醫院管理局在多方壓力下，昨日重新出版絕迹三年的藥物事故報告。報告指出，去年上半年公立醫院共發生948宗藥物事故，當中一名孕婦原應被處方有催生作用的藥物，卻錯誤被處方為胎死腹中或小產孕婦用作流產的藥物，險些胎兒不保。醫管局指，近三成七藥物事故，是醫護人員沒有跟足指引或程序所致，其次是溝通不足。 記者：陳沛冰
醫管局在《藥物處理程序監察系統》期刊中表示，去年上半年共948宗藥物事故中，該局將事故的嚴重程序分為0至6級，6級最嚴重，相信是血癌少女呂巧琳被威爾斯親王醫院醫生，誤將原應靜脈注射的長春新鹼，打入脊髓，令她死亡的事件。5級事故有1宗，4級事故有7宗，3級事故有17宗，但沒提及病人是否有後遺症或受損程度。
當中較嚴重的事故，是一名孕婦被錯誤處方藥物「米索前列醇」(misoprostol)代替「前列腺素E2」(prostaglandinE2)，導致該孕婦子宮收縮頻密及心臟不適，但報告沒有提及母嬰是否受影響。
止痛藥未稀釋注5倍份量
婦產科專科醫生盧永傑表示，misoprostol是胃藥，也可令子宮收縮；孕婦懷孕12周或以下，若胎兒不正常或小產，可處方該藥物排出胎兒，代替做刮宮手術。
若孕婦足月後仍未作動，可用prostaglandinE2塞在陰道，令子宮頸放鬆，再在產房吊藥水催生。misoprostol在外國可作為催生藥，但本港不可以，兩種藥物外形不相似，對於錯誤處方感奇怪，「相信唔只一個步驟出錯，如果醫生處方錯，或藥房畀錯藥，護士畀藥時應該發覺。」
香港醫院藥劑師學會藥物教育資源中心總監崔俊明表示，子宮收縮太頻密，最嚴重可導致流產。
另一名需轉入深切治療部的病人，獲處方了止痛藥，按正常程序，護士將未稀釋藥物放入針筒，並標籤藥名及濃度。一名經常在手術室內為病人注射已稀釋止痛藥的麻醉科醫生，先觀察病人情況；但他沒有留意止痛藥未被稀釋，便為病人注射，有關份量是病人所需的5倍，造成病人神志不清及呼吸困難。
崔俊明表示，吸取太多止痛藥，可抑制呼吸，令病人死亡；即使獲救，亦可令病人腦部長時間缺氧致腦壞死。
公立醫院部份嚴重藥物事故
個案：專科門診將兩名差不多同一時間求診的病人調亂，錯誤將降血糖藥Gliclazide處方給不需要的病人，令其中一人血糖降低、神志不清
建議改善措施：派藥時須問清楚病人姓名；每次應只處理一名病人
個案：醫護人員填處方藥物新表時，忘記抄下舊表藥物，結果忘記向病人處方藥物令病人心律不正
建議改善措施：將所有表格放在同一個藥物檔案
個案：醫生原應處方治療心絞痛藥，但錯誤處方心律不正藥，令病人心跳減慢，導致急性腎衰竭需接受洗血
建議改善措施：醫護人員要對名字相似藥物提高警覺
個案：深切治療部護士沒有稀釋止痛藥，麻醉師替病人注射了所需五倍的份量，令病人神志不清、呼吸困難
建議改善措施：定下稀釋麻醉藥的標準
個案：向一名孕婦處方用作墮胎的藥物代替催生藥，令孕婦子宮頻密收縮及心臟不適
建議改善措施：加強治療指引的重要性
個案：外科醫生口頭指應處方3,000個單位薄血藥，但醫護人員為病人注射15,000個單位，令血液凝固
建議改善措施：盡量減少同一位置處理不同病人的薄血藥等
資料來源：《藥物處理程序監察系統》期刊
常見藥物事故原因
-住院病人-
沒有跟足指引或程序 36.4%
溝通問題及錯誤理解指令 11.4%
分散注意力 10.1%
藥名或外形相似 7.5%
知識不足 5.6%
-門診病人-
沒有跟足指引或程序 25.3%
輸入電腦資料不正確 19.6%
分散注意力 9.8%
知識不足 9.8%
藥名或外形相似 8.8%