【本報訊】屯門醫院發生病人輸血致命事件，專家小組完成調查後，相信因盛載血包及冷凝劑的發泡膠箱，產生含「螢光假單胞菌」的倒汗水，再透過極微細的裂縫滲入血包，輸入病人體內，認為屬罕見及單一事件，無人需要負責任。紅十字會採納小組建議，已停駛兩架行走全港的流動捐血車，以便加裝洗手盆，減低交叉感染的機會。紅會呼籲市民繼續到捐血站捐血。記者：陳沛冰、白琳
男病人王潤泉（52歲）本月3日在屯門醫院輸血後，感染螢光假單胞菌，四日後死亡，醫院管理局委任的專家小組，昨公佈調查報告。報告提及流動捐血車上，抽血人員使用同一個洗手盆洗手及清潔器具，若有細菌可能會導致交叉感染，建議設有不同洗手盆作不同用途。
曾到捐血車抽樣本化驗
紅十字會輸血服務中心高級醫生李卓廣表示，紅會的兩架流動捐血車，已於12月9日停駛，會與承建商研究如何增設洗手盆，暫未知何時恢復使用。市民仍可以到六個捐血站及流動捐血隊捐血。紅會發言人補充，捐血車收集的血液佔全年總數約1.5%，較多在5至9月出動。
身兼調查小組主席的香港大學微生物學系系主任袁國勇表示，調查期間曾到捐血車、運送血包的貨車及血庫等調查及抽血188個樣本化驗。結果只在死者王潤泉用剩的血包內，每一毫升血找到5億粒螢光假單胞菌；亦在盛載血包及冷凝劑的發泡膠箱，每一毫升倒汗水找到1,000萬粒螢光假單胞菌，有關細菌與死者血液內的細菌完全相同，顯示是感染來源。
袁稱，他在本月7日種菌，細菌要18日大量滋生，推斷血包在去年12月20日或以前受污染，而王潤泉死亡事件追溯至去年12月9日，一名市民在天水圍流動捐血車捐血，同月19日血包運送到屯門醫院。
他指，相信在運送過程中，盛載血包及冷凝劑的發泡膠箱，箱內維持20度以下，較外邊溫度低，產生倒汗水，而螢光假單胞菌可在普通環境或攝氏4度生長，令倒汗水帶菌，透過血包上肉眼看不見的極微細裂縫進入血包。
另一個可能性是捐血車上載血包及冷凝劑的運送箱，可能滋生含菌的倒汗水，抽血人員接觸後，將細菌帶到捐血者抽血位置，再污染血包；但因未在運送箱及捐血車上樣本發現細菌，故可能性較低。
周一嶽稱落實報告建議
袁國勇表示，事件中醫護人員溝通有障礙，事發後醫生以為已將血液送到血庫檢查，但原來要送往另一部門，是指引不清晰，有關流程可改善；但強調今次是罕見及單一事件，沒有人需要負責。袁國勇指另一高危因素，是血包軟管需加熱封口及切割，過程中易受細菌污染，故他提出10項建議改善措施。
紅十字會表示，為防倒汗水污染血包，上周起已用不同膠袋獨立包裝血包及冷凝劑；為捐血者消毒時，會利用計時器計時，並已與血包生產商聯絡，研究使用更優質的血包。
食物及衞生局局長周一嶽表示，會盡快落實報告建議。
王潤泉輸血染菌可能原因
1〉運送血液的發泡膠箱，裝有冷凝劑及血包，產生含螢光假單胞菌的倒汗水，從血包肉眼看不見的微細裂縫進入血包
2〉捐血車上的運送箱亦有冷凝劑，抽血人員接觸箱內含螢光假單胞菌的倒汗水，再接觸捐血者之抽血位置，細菌連同捐血者的血液流入血包
調查小組對醫管局10項建議
1〉流動捐血車上設不同洗滌盆，分開洗手及清潔器具
2〉抽血時使用計時工具，確保皮膚消毒時間足夠
3〉血包軟管封口或切割前，確保軟管亁爽及表面沒有可見的倒汗水
4〉減少血液運送箱或貯存器的倒汗水，容器必須定期消毒
5〉對棄置血液進行污染監察
6〉釐清醫管局及屯門醫院的輸血指引
7〉推行不良輸血反應的審核計劃
8〉在一般工作日早上或下午較早時間進行非緊急輸血，並遵循既定輸血速度
9〉當輸血病人出現原因不明的休克和發燒，須給予廣譜抗生素作治療
10〉當輸血病人出現不良反應，須盡快測試其血液製品
資料來源：輸血反應事件調查小組報告
