伊院失誤揭醫局錯用消毒藥水

伊院失誤揭醫局錯用消毒藥水

【記者雷子樂報道】伊利沙伯醫院上月初自爆護士錯將清水當消毒藥水CidexOPA浸洗膀胱鏡醫療事故後,據悉,事件更揭發醫院管理局可能一直誤用CidexOPA,浸洗替已康復膀胱癌患者作檢查的膀胱鏡,此舉隨時令有膀胱癌病歷的病人產生過敏反應,嚴重者可致死亡。局方則強調未收到任何敏感反應報告。

害慘膀胱癌病人

伊利沙伯醫院近期逐漸停用帶有濃烈氣味的舊消毒藥水Cidex,轉用無味的CidexOPA。據悉,換藥水其中一個考慮,是顧及醫護人員的職業安全,為免他們長期接觸Cidex會引起氣管毛病。
不過,本報取得一份由CidexOPA生產商Johnson&Johnson向醫護人員發出的產品告示。文件指出,當膀胱癌患者重覆接受膀胱鏡檢查時,小部份個案會對CidexOPA產生過敏反應。文件建議禁止讓任何有膀胱癌病歷的病人,使用曾以CidexOPA消毒的泌尿科醫療儀器。
香港醫院藥劑師學會藥物教育資源中心總監崔俊明指出,一旦出現反應過敏,輕則會出紅疹、血管擴大、痕癢,嚴重的會出現呼吸困難、喉嚨紅腫、心跳加速甚至死亡。泌尿科專科醫生郭家麒指出,若早知病人有膀胱癌病歷,即使康復個案也不宜接觸曾以CidexOPA浸洗的膀胱鏡。「始終膀胱癌翻發機會接近五成,雖然有過敏反應機會好微,都應該將病人安全放係首位。」資料顯示,本港每年約有600多宗膀胱癌新症,發病年齡平均為70歲。
醫管局發言人回應指,CidexOPA在某些臨床部門會用作消毒膀胱鏡。根據指引,部份醫院會平衡風險利益後,選擇性地在個別已治癒膀胱癌的病人個案中使用。膀胱鏡使用CidexOPA後還需再以清水徹底清洗,並密切監察病人反應。
據了解,醫管局總部已收到伊院消毒藥水出錯的成因調查報告,將在下期的《風險通報》刊物中刊出。