【本報訊】醫院管理局再發生嚴重醫療事故，過去半年醫護人員手術期間把紗布留在三名病人的腹部仍懵然不知，直至病人呈現併發症或進行其他手術時才被揭發事件。調查指出事發原因與醫護須用膳而要交接，或點算紗布時間緊迫及胡亂棄置紗布等有關。立法會議員郭家麒批評紗布留體內可致嚴重感染，同類事件「一宗也嫌多」，估計與醫護人手不足、過度疲勞及培訓不足有關。 記者：梁洵瑜、鍾麗霞
醫管局10月推行「醫療事故匯報系統」，加強嚴重醫療事件的通報，昨日出版的刊物《風險通報》，列出過去半年發生四宗醫療事故及兩類幾乎失誤的意外，除早前公佈威爾斯親王醫院為血癌少女打錯化療針事故外，還有三宗手術後把紗布留在病人腹部的嚴重事故。
未公佈有否予處分
第一宗個案涉及一名腸套叠、腹部膿腫病人，手術時一塊X光可照到的紗布留在病人肚內不知，直至數天後進行第二次放膿手術時，發現病人白血球水平上升，為病人進行電腦掃描時才發現被漏留的紗布。第二宗事故則是病人出現腹痛才被發現，病人接受剖腹手術處理腸塞，但手術後病人投訴肚痛，進行X光檢查後才發現紗布留在腹部。第三名病人今年7月在聯合醫院接受切除咽喉及重建小腸手術，醫護人員原先不知道遺下紗布，21日後進行檢查時才被發現。
醫管局沒有交代三名病人是否因此出現生命危險，也沒有公佈有關醫護人員有否接受處分或再培訓，只稱已即時為病人進行「補鑊」手術取出紗布。
事故成因調查小組完成分析後發現，總結八大導致嚴重出錯的風險因素，其中涉及手術室護士因用膳而與其他護士交接、手術涉及超過一組醫生、點算紗布時間太緊迫，甚至檢核紗布數目時被干擾等。
該局提出四項預防措施，包括醫護人員須清楚記錄紗布數目，若有手術儀器數目不清應即時澄清；醫護交接或交更都會增加出錯風險。該局質素及安全總監梁栢賢呼籲醫護積極面對醫療事件的公佈，防止再次發生同類事件。
公共醫療醫生協會前會長梁家騮解釋，手術點算紗布過程已很嚴謹，要求兩名護士一起核對，「開封包（紗布）嗰時要一齊數、到準備縫埋個肚時又要數一次，縫完晒個肚嘅時候又會數多一次，每次都係由兩個護士一齊數，仲有白板寫低啲數目，但係無論香港或者外地嘅都仍然會出錯」。
嚴重性等同輸錯血
外科專科醫生朱建華認為事件等同「輸錯血咁嚴重」，但由於很多手術時間太長，無可避免要涉及由兩更醫護人員進行手術。立法會醫學界代表郭家麒形容事故「一宗也嫌多」，他認為手術室人員要嚴格跟從指引，手術後要小心點算所有用完及未用的紗布，該局應檢討手術室的人手安排，避免因時間緊迫「數錯數」。
病人互助組織聯盟主席張德喜認為，公院資深醫護人員流失嚴重，是引致手術後紗布留腹這類嚴重事故出現的元兇，公立醫院應加強培訓，並聘請更多資深人員。
紗布遺留病人腹中8大原因
1.手術過程複雜或涉及多個身體部位
2.手術室護士交更吃飯
3.有一隊以上的外科人員同時進行手術
4.護士數紗布的過程遭受干擾
5.數紗布的時間不足致未能準確統計
6.手術室人員溝通不足
7.手術室內記錄紗布數目的白板設施不足以應付複雜手術
8.胡亂棄置已使用的醫療物品
資料來源：醫管局《風險通報》
醫療事故或意外呈報數字
事件性質：病人受傷
今年第一季(宗)：1,238 今年第二季(宗)：1,360
事件性質：病人跌倒
今年第一季(宗)：925 今年第二季(宗)：981
事件性質：職員工傷
今年第一季(宗)：554 今年第二季(宗)：557
事件性質：藥物事故
今年第一季(宗)：523 今年第二季(宗)：477
事件性質：處方問題
今年第一季(宗)：236 今年第二季(宗)：207
事件性質：派藥問題
今年第一季(宗)：103 今年第二季(宗)：88
事件性質：病人失蹤
今年第一季(宗)：138 今年第二季(宗)：127
資料來源：《風險通報》
