【本報訊】公立醫院半個月內發生兩宗醫療事故,最新一宗聯合醫院輸錯血事件,險令病人喪命。該院化驗師將一名產後大量失血導致貧血的產婦,與另一名長者的血液樣本標籤,錯誤對調貼在對方的化驗表格上,令兩人的化驗結果調轉,竟為本來毋須輸血的長者輸了兩包血,產婦卻延遲輸血約10小時。兩名病人現時情況穩定,院方會調查事件是否涉及人為失誤。記者:陳沛冰
被對調化驗結果的男長者73歲,入住聯合醫院11樓老人科病房,本身有老人癡呆症,以往曾患心臟病,今次因老人病入院。24歲剛產子的女病人,則入住該院4樓產科病房。女病人產子後大量失血,血色素一度跌至6.2,低於正常成年血色素逾10的水平。院方初期擔心該名長者因多輸了血令心臟及腎出現問題,但至今兩人情況穩定。
產婦輸血延誤10小時
事發於本月14日凌晨12時至同日早上6時,當日院方分別為兩名病人抽血後,將貼有病人資料的粉紅色表格上的號碼撕下,貼在血液樣本上,約早上6時兩名病人的樣本一同送到2樓化驗室。化驗師原本需將兩個資料相同的條碼標籤,分別貼在病人的粉紅色表格及血液樣本上,但一名化驗師涉嫌出錯,將貼在長者的表格上的條碼標籤,貼在產婦的表格上。
結果兩名病人的化驗結果對調,沒有貧血的長者,院方為他輸了兩包共600毫升血液,產婦則沒有輸血。本月15日院方為產婦檢查時,發現產婦有貧血迹象,於是再為她驗血,才揭發今次事件。院方其後為產婦輸了一包300毫升血液,但延遲輸血約10小時。
聯合醫院行政總監陸志聰表示,事發當日是病房抽血化驗的臨床指令系統例行維修日子,今次是化驗室出錯,化驗師應就每名病人的樣本獨立處理,「正常做法係逐份(血液樣本)貼(標籤)」,「貼(標籤)嘅程序在正常情況下不應引致出錯」。他否認事件與工作量有關,院方已成立獨立調查委員會調查事件,最快六周內完成。
化驗室職員貼錯標籤
香港醫務化驗所總會榮譽秘書朱麗珍表示,資深或有經驗的化驗師,若發現測試樣本的結果,與病人資料有明顯出入,會再覆核,有需要時會聯絡醫生。
衞生服務界立法會議員李國麟批評,事件屬嚴重錯誤,公立醫院實驗室人手不足或是出錯原因,促請當局檢討職系人手,「好多技師走咗,醫管局又要慳錢冇升番啲人上去,𠵱家要技術員頂住技師啲位,做埋supervise(監督)工作,兼顧太多嘢」。
聯合醫院烏龍事件
特稿:心臟病人多輸血液可致命
被輸錯血的長者以往曾患心臟病,事發前因老人病入院,貼錯標籤而被當作貧血而接受輸血,隨時令他有生命危險。
香港大學病理學系副教授馬宣立表示,不需輸血而被輸血的病人,若本身健康良好,輸血份量不多,問題不大;但若病人本身有心臟病,多給他輸血會令其心臟不能負荷,對心臟造成壓力,可引致心衰竭。病人會出現腳腫及氣促病徵,及早發現可服食去水丸治療,但延誤救治,心跳會逐漸放慢,血液不能泵到其他器官,令其他器官衰竭,嚴重者會死亡。
若病人本身腎功能欠佳,腎不能排走多餘的血,「就好似去水位塞咗,再放多啲水入去」,可導致肺、腳或全身積水,皮膚痕癢及變深色,不能排走尿毒,嚴重者會腎功能衰竭,導致死亡。若病人本身已徘徊生死邊緣,多輸少許血液亦可致命。本報記者