【本報訊】伊利沙伯醫院爆出手術室誤把清水當作消毒藥水使用的醫療事故。一名手術室護士誤用清水「消毒」開腦手術儀器，該盤遭污染的清水再被「洗完又洗」，用來過洗4名接受前列腺手術病人使用的膀胱鏡。院方表示，有關病人可能因而遭交叉感染，目前正服用抗生素以有備無患。有醫生形容事件可笑，立法會議員則促請醫管局檢討消毒流程。記者：白琳、陳沛冰
這是醫院管理局本月實施嚴重醫療事故呈報系統以來，首次向外發佈的個案。九龍中醫院聯網總監、伊利沙伯醫院行政總監熊志添昨晚向傳媒「自爆」事件時解釋，院方兩周前將舊有消毒藥水Cidex逐步轉用為CidexOPA，前者為綠色及帶強烈氣味，儀器經消毒後須經清水過洗；後者為淺藍色及無味，毋須用清水過洗。
護士發現氣味有異揭發
該院前日替一名25歲的腦膿腫男病人進行開腦手術，手術室護士事前清洗超聲波導引器時，誤把準備用作過洗膀胱鏡但沒有標籤的清水，當成新消毒藥水使用。
同一時間，另有4名70至89歲男病人接受前列腺手術，護士以舊有消毒藥水消毒3支使用前的膀胱鏡後，用同一盤清水過洗。上述開腦手術完成後，護士再用該盤清水「消毒」使用後的超聲波導引器。另有護士再用該盤清水，過洗第4支使用前的膀胱鏡。上述參與開腦手術的護士其後發現，該盤清水氣味有異，才揭發事件。
熊志添指，局方已向有關家屬致歉，並成立四人小組調查事件，「至於清水嘅標籤，就唔知點解冇擺喺度。」血液測試結果顯示，上述病人沒有患上肝炎等嚴重傳染病，4名前列腺病人正服用抗生素預防，但估計感染風險不高。
中文大學矯形外科及創傷學系講座教授梁秉中批評，事件屬嚴重人為錯誤，「唔係一次，係洗咗三、四次，就更加可笑。」衞生服務界立法會議員李國麟稱，護士若對消毒藥水有懷疑，例如標籤不清晰或並非親自開啓，都不應使用，「護士應該有敏感度，就算藥水冇色冇味，同清水冇分別，都唔係藉口。」他促請醫管局檢討制度，並考慮由一名護士專責消毒手術室儀器。
清水當作消毒藥水示意圖
或沾有其他病人血液
【本報訊】傳染病專科醫生勞永樂指出，事件令原來的無菌手術變成「有菌手術」，增加病人的感染風險。首名進行腦科手術的病人使用的超聲波引導器，不可以高溫消毒，只可用消毒藥水浸泡，因此儀器等如沒有消毒，可能沾有以前病人的血液或體液，加上用於腦部，若病人受感染，情況可以很嚴重。
他又指，另外4名病人進行膀胱鏡手術所用的儀器經消毒後，再浸入被污染的清水，會被污染；「盤水越浸得多儀器越受污染」，最後一名病人的儀器被污染得最嚴重，受感染風險最高。對於伊利沙伯醫院行政總監熊志添指出，進行膀胱鏡手術的病人感染風險不大，勞永樂認為有關言論是想淡化事件，「有幾大風險佢自己都唔知」。不少細菌及病毒，如乙型肝炎及愛滋病病毒，均有空窗期，要6周及3個月後再為病人檢查，才能確定病人有沒有感染。
部份醫療事故
11/2006（明愛醫院）
眼科日間手術中心連續兩周使用未完成消毒程序的手術刀，為13名病人進行白內障摘除及人工間體植入手術，直至一名醫護發現盛載手術刀的顏色指示有異揭發事件
11/2004（屯門醫院）
一條曾用來為肺癆病人檢查的氣管鏡，只作清洗未經消毒，便用於另一男病人身上
11/2003（威爾斯親王醫院）
以為一名患克雅二氏症病人是患了腦炎，進行抽取腦組織手術後，沒有銷毀有關儀器，消毒後為11名病人進行腦手術，令他們可能感染無藥可醫的克雅二氏症
資料來源：《蘋果》資料室
