收緊三核五對程序<br>配錯藥事件仍不斷

收緊三核五對程序
配錯藥事件仍不斷

【本報訊】公立醫院經常發生藥物事故,新界東醫院聯網去年中收緊藥物「三核五對」的程序後,雖然整體能減少31%的藥物事故,但仍無法阻止數月前,血癌少女被打錯化療針致命事件;此外仍有護士因交更或在病人用餐前後,因溝通不足而派錯藥。聯網表示,會進一步加強護士溝通及派藥流程,將事故減到最低。

病人被打錯針致死

新界東醫院聯網總監馮康表示,傳統的藥物三核五對程序,不太切合實際而且過程冗長,護士的理解也不同,故院方修訂有關程序,列明第一次核對藥物處方,確保處方及派藥時間正確;第二次核對藥物,確保病人、藥物、用藥途徑、劑量及時間正確;第三次核對病人,確保藥物給予正確病人。有關程序適用於所有口服及靜脈注射藥物。
引入新程序前一年,聯網有106宗藥物事故,引入新程序後,減少31%至71宗,包括數宗醫生靜脈注射出錯,其餘大部份是病人服藥劑量過多或過少,也有少數個案是派錯藥物種類。威院一名血癌少女小琳,今年6月被一名女醫生錯誤將本來用於靜脈注射的「長春新鹼」,注射入脊髓內,最終不治。
馮康表示,威院今年6月起,要所有實習醫生,參與三核五對培訓。現時門診配藥已全面電腦化,醫管局正研究,醫生在病房內以類似電子手帳的模式,電子化處方藥物。醫管局也正研究引進二維條碼掃描系統協助派藥。