10種藥易錯用出事<br>包括:胰島素 氯化鉀 止痛藥

10種藥易錯用出事
包括:胰島素 氯化鉀 止痛藥

【本報訊】藥能治病,但錯誤使用卻後患無窮。針對近月爆出多宗醫療事故,香港醫院藥劑師學會昨首度公佈「10大須提高警覺藥物」,包括注射化療藥物、靜脈注射胰島素等,提醒醫護及病人小心使用。該會引述醫院管理局的數字顯示,本港10種最常被錯誤使用的藥物,在98至03年共錄得760宗醫療事故。 記者:雷子樂

治療糖尿病的靜脈注射胰島素是其中一種最易出現醫療事故的藥物。醫院藥劑師學會藥物教育資源中心總監崔俊明表示,醫護或病人錯誤使用胰島素,包括打錯部位、忘記注射,或注射後忘記進食等,會引致血糖過低、昏迷甚至死亡。香港在1998年至2003年間,共錄得228宗使用胰島素的醫療事故。
香港肥胖醫學會會長周振中表示,據他在威爾斯親王醫院的經驗,約三至四成糖尿病人均要使用胰島素。他指胰島素種類較多,如分為中效、長效、短效等,易增加用錯劑量的機會。衞生署數字顯示,05年因患糖尿病的住院病人出院及死亡人數超過15,100人次,死亡人數有602人。

名稱相似易混淆

崔俊明表示,在本港最易出錯的10種藥物,除胰島素外,其次是氯化鉀,就連止痛藥撲熱息痛也有42宗錯誤事故。
另外,綜合其他地區的藥物出錯情況,發現使用注射化療藥物也較易出錯,如兩種用來治療急性血癌的藥物「長春新鹼」與「長春花鹼」,兩者名稱相似,容易混淆。在美國,1999年至2004年共出現310宗相關的兒科醫療事故個案。崔俊明續稱,孕婦分娩時於硬脊髓膜外注射局部麻醉藥,也可能因錯誤打入血管而導致死亡,英國在2000年至2004年就有三宗致死個案。

醫護人員開錯藥

病人互助組織聯盟主席張德喜患有心臟衰竭,他兩度受醫護開錯藥事故影響,差點喪命。
他昨憶述,98年因心臟入住威爾斯親王醫院時,首先碰到護士派錯藥,「我望見同平時食開嘅唔同,話畀護士知,先知道佢派錯隔籬床阿伯啲藥畀我。」其後他接受心臟搭橋手術,出院時一名顧問醫生給他開了控制心跳藥物,「返屋企食咗唔夠30分鐘就頭暈眼花,之後入咗心臟科深切治療部。」

須高度警覺的10大藥物

藥物種類:注射化療藥物
錯誤使用後果:抑制骨髓、死亡

藥物種類:靜脈注射胰島素
錯誤使用後果:低血糖、昏迷、死亡

藥物種類:硬脊髓膜外注射藥物
錯誤使用後果:心跳停止、抽搐、死亡

藥物種類:薄血丸
錯誤使用後果:內、外出血

藥物種類:靜脈注射神經肌肉阻斷劑
錯誤使用後果:肌肉癱瘓、心跳停止、死亡

藥物種類:靜脈注射普通肝素
錯誤使用後果:出血

藥物種類:磷酸鉀注射液
錯誤使用後果:肌肉癱瘓、死亡

藥物種類:高滲透壓氯化鈉
錯誤使用後果:惡心嘔吐

藥物種類:靜脈注射高濃度氯化鉀
錯誤使用後果:肌肉癱瘓、死亡

藥物種類:靜脈注射鎮靜劑
錯誤使用後果:昏迷、死亡

資料來源:醫院藥劑師學會

引致本港醫療事故的藥物

藥物種類:胰島素
98至03年:228宗

藥物種類:氯化鉀
98至03年:112宗

藥物種類:嗎啡
98至03年:99宗

藥物種類:去水丸
98至03年:77宗

藥物種類:心臟藥多巴胺
98至03年:50宗

藥物種類:撲熱息痛
98至03年:42宗

藥物種類:心絞痛藥物
98至03年:40宗

藥物種類:類固醇
98至03年:39宗

藥物種類:糖尿藥
98至03年:38宗

藥物種類:心衰竭藥
98至03年:35宗

資料來源:醫管局

崔俊明指,胰島素是本港最多錯誤使用引致醫療事故的藥物。
陳亮華攝