【本報訊】公立醫院接連被踢爆嚴重醫療事故後,醫院管理局公佈10月起,實施新的嚴重醫療事件通報機制,列明發生輸錯血或打錯針等事故,同時對病人造成嚴重的身體或心理創傷,須於24小時內上報,即時向家屬及病人交代,但未必會即時向公眾公佈。有曾發生醫療事故的死者家屬,批評機制沒提及懲處問題;亦有家屬指機制不能防止事故發生。
醫管局質素及風險管理顧問醫生雷兆輝表示,現時該局已有醫療事故通報機制,包括大小事件,新機制列出9種涉及死亡、對病人造成嚴重創傷的事故,須於發生後24小時內向管方及總部通報,48小時內成立調查小組,6周內完成事發原因分析,8周內完成報告。
沒提及懲處問題
雷指,新機制規定某些事故是基於醫護人員的臨床判斷,是可避免的意外死亡或傷殘,才需呈報;錯誤發放屍體一類事件,則在另一機制下呈報。新機制不會觸及懲處問題,若涉及人為責任,會交由人事部處理,該局會統一各醫院的紀律處分標準,防止再發生像早前放射診斷人員,在威院出錯,但可在東區醫院升職問題。
該局質素及安全總監梁栢賢表示,每一至兩個月向員工發放醫療事故資料,讓員工學習及改善,每半年向公眾發放事故報告。除非事故涉及病人即時嚴重創傷或死亡,否則未必會即時公佈。員工瞞報或漏報會被問責。調查小組在事故涉及國際關注,如早前威院的血癌少女打錯針事件,才邀醫院外專家參與調查。
早前投訴瑪嘉烈醫院延誤診治令母親死亡的陳國文表示,事故根本是醫護人員態度惡劣,機制無助改善醫護人員的態度。
早前打錯針的東區醫院腦動脈瘤死者的孫兒范先生,批評機制雖提高透明度,但早前院方公佈的資料與事實不符。其爺爺被打錯針後,便昏迷不醒,直至死亡,東區醫院發言人卻指病人打錯針後,沒影響病情。
公共醫療醫生協會發言人佘達明稱,擔心該局日後只針對個別事故,忽略整體系統問題,如醫生因工作量大而失誤,難確保會公平處理事件。
必須呈報的嚴重醫療事故
1.涉及做錯病人或身體部位的外科手術或介入程序
2.手術或介入程序後留下工具或其他物料在病人體內
3.因血型不配合而出現溶血性輸血反應,如輸錯血
4.導致病人身體永久失去功能或死亡的藥物事故
5.導致病人死亡或神經損害的血管內氣體栓塞,如打空針
6.住院病人自殺,包括精神病人
7.與產程或分娩有關的孕婦死亡或嚴重發病事故
8.將嬰兒錯誤發放給家庭或擄拐嬰兒事故
9.被合理認定為可避免的意外死亡或嚴重傷殘
資料來源:醫院管理局