18個月24宗事故 繁忙時段易出錯<br>養和設衞星藥房防派錯藥

18個月24宗事故 繁忙時段易出錯
養和設衞星藥房防派錯藥

【本報訊】近期公立醫院屢被揭發打錯針事故,養和醫院去年完成派藥程序的審核報告,發現18個月內共發生24次藥物錯誤事件,事故率較公立醫院及美國低。但院方發現最常派錯藥在早上11時至下午1時派藥的繁忙時段,為減少忙中出錯,該院陸續在各分科開設小型衞星藥房紓緩藥房負擔。記者:梁洵瑜

養和醫院藥房每月派發約6萬劑藥物,院方05年1月至06年6月進行派藥程序審核,並在06年9月其中兩日實地視察藥房派藥過程。該院審核委員會主席鄺國熙表示,18個月內藥房共派發110萬劑藥物,其中發現24宗錯藥事件,出錯率為0.00217%,較醫管局約0.03%及美國0.2%為低。

個案全屬人為錯誤

他指出,出錯事故未有危害病人健康情況,最常是派錯藥物種類、派錯病人及劑量錯誤,例如有一種抗生素,注射肌肉及注射靜脈的包裝幾乎一樣,只有英文字不同,曾有派錯情況,幸及時被護士發現,未為病人打針;也有向病人派錯甲狀腺藥物,後來覆檢才發現。
24宗個案中全部屬人為錯誤,鄺國熙承認,「雖然藥房已經有核對藥單、執藥同對藥三重關卡,上到病房仲有人對藥,但仲係會有錯」,最高危出錯時段在早上11時至下午1時,「呢段時間醫生巡完房個個開藥,門診又開藥,一個鐘有成二百幾劑藥要配,比早晚都多」,為減少繁忙時段出錯,該院計劃實施分科小型衞星藥房,包括眼科、婦產、外科等部門設立獨立的小型藥房,由藥劑師駐守,減少醫院總藥房的派藥需求

浸會醫院臨床審核

對於公立醫院把注射靜脈的化療藥誤打入脊髓,該院藥劑部主任廖柏豐指出,院方即時把有關藥物以紅色警告包裝,一向也會把注射靜脈與脊髓的針藥分開放置。該院另外還進行十多項臨床審核。
對於近期也有私家醫院發生打錯針等事故,香港私家醫院聯會發言人劉國霖指出,全港12間私家醫院全部有進行臨床審核,不同專科會審核服務水準,並定期邀請英國認證組織來港審核。浸會醫院行政總監趙克暉指出,臨床審核近年開始發展,該院外科、內科及婦產科也有審核小組,審視不同醫療程序的出錯或安全問題。

發展分科小型衞星藥房,有助紓緩藥房負擔。

靜脈注射的化療藥以紅色警告包裝,避免出錯。