【記者梁洵瑜報道】血癌少女小琳被打錯針後來死亡的詳細調查報告，預料兩至三周內公佈，據悉，涉及的靜脈注射及打入脊髓兩種藥物，其針筒設計各有不同，且有警告字句以作識別，但有關醫生沒有注意有關設計，竟錯誤地把靜脈注射的化療藥物打入脊髓。醫管局昨日全面實施以注射袋取代針筒的改善措施，世界衞生組織並已就事件向全球醫療組織發出警告及安全指引。
據本報了解，打錯化療針導致血癌女病人死亡的事故，其中必須以靜脈注射的化療藥「長春新鹼」，與打入脊髓的藥物，雖同為針筒，但設計不同，且附有警告字樣，但當時有關醫生並無注意針筒設計，把原本打入靜脈的化療藥，注入連接病人用作打脊髓藥物的喉管，即直接把有毒性的化療藥打入脊髓內，令病人昏迷，20多日後死亡。
世衞向全球發指引
其實，同類事故自1968年以來全球已發生55宗，八成半病人死亡。醫管局已就今次事件呈報世衞，世衞就此向全球發出警告及指引，提醒各國醫療機構，建議多項預防出錯的措施，包括必須在「長春新鹼」包裝上寫明只作靜脈注射；應以注射袋代替針筒注射，防止與脊髓藥混淆，各國並需研究長遠預防出錯的方法，例如分開處理靜脈注射與脊髓注射的藥物。
醫管局上周向各醫院發出臨時指引，列出多項預防打錯化療針的措施，昨日全面實施，包括以注射袋取代針筒，成人份量稀釋至50毫升，以點滴方面注入血管，兒童份量減至10至20毫升；其次是靜脈注射與脊髓藥物必須分開處理，包裝上要有顯眼的警告字句。
消息人士透露，醫管局將全面制訂脊髓安全注射化療藥指引，靜脈注射與脊髓藥物要放在不同地方及在不同地方注射。對於國際有研究指若以注射袋點滴形式，化療藥的毒性會侵蝕血管，消息強調毒性對成人的血管沒有問題，但對兒童或有影響，故藥物必須稀釋至10至20毫升。