【本報訊】醫院管理局初步完成威爾斯親王醫院向血癌少女小琳打錯針，引致對方死亡的調查工作，認為事發涉及多個失誤，包括人為錯誤及系統問題。醫管局會於1至2周內，制訂新的重大事故呈報機制初步細則，列明一旦輸錯血、做手術做錯病人或做錯身體位置等重大事故，必須於24小時內向總部呈報。
3周內完成報告
調查威院打錯針事件的調查委員會主席、加拿大瑪嘉烈醫院內科腫瘤部教授鄧諾在本港表示，過去3日會見了11名有關人士，前日也會見了死者小琳的家屬，了解他們的關注。委員會正撰寫初步報告，但指今次事發原因複雜，涉及人為錯誤及系統問題，難以說那個原因較重要，但與人手不足及工作壓力無關。
鄧諾指出，事件提醒員工要跟足程序，醫管局可改善對醫護人員的培訓、及改善制度，如不同藥物不應在同一時間同一地點給予病人。委員會將於2至3周內完成報告，然後公開。
醫管局質素及安全總監梁栢賢稱，現時已有醫療事故通報機制，但涵蓋大小事故，不夠清晰；未來1至2周，該局將就呈報重大事故的新機制，提出初步細則，列出超過10種需於24小時內呈報的重大事故；他本人也會24小時候召，接收事故呈報。重大事故包括錯誤發放屍體，手術中遺留物件在病人體內等，相信加快呈報可幫助涉事員工減輕壓力。
醫管局會加強對前線醫護人員的培訓，每日巡房除跟進病人病情外，資深醫生亦會分享醫療事故，加強前線員工的警覺性。