【記者雷子樂報道】繼威院、東區醫院後,伊利沙伯醫院又爆出打錯針事件。一名74歲男病人接受外科血管手術時,護士錯誤注射比醫生口述處方多10倍的抗凝血藥物Protamine入體內。由於事態嚴重,病人一度被送入深切治療室。有藥劑師指出,當日病人所接受的藥物劑量,較人體可接受的最高負荷超出6倍,隨時有生命危險。
錯聽醫生口述處方
伊院發言人證實,該名男病人在去年7月接受普通外科血管手術時,手術室護士為他注射抗凝血藥物Protamine。不過,護士將藥物劑量的單位弄錯,誤把mg(毫克)當為ml(毫升),打針時把醫生口述處方的30mg份量變成30ml。發言人指,30ml即相等於是300mg。換言之,病人接受的藥物劑量,較醫生處方多出10倍。
護士當日替病人注射藥物後,正打算將資料輸入電腦作記錄時,才發現失誤,即時通知在手術室內的醫護作相應的治理。幸好當時病人並沒出現併發症,手術完成後,病人立即被送往深切治療部作緊密監察。發言人續說,病人在手術後3天情況穩定出院,院方已向病人及家屬致歉。院方並已就事件起因作深入調查,同時加強醫護人員有關口述藥物處方和覆核程序的溝通和訓練,避免同類事件再發生。
副作用隨時可死人
醫院藥劑師學會藥物教育資源中心教育總監崔俊明表示,文獻記載最多只可為病人注射50mg的Protamine,「一次過打咗300mg,等於超標6倍」。他指出,過量注射Protamine的副作用,包括可以令病人血壓上升、內出血、出現肺動脈高壓症。他形容有關醫療失誤嚴重,「呢啲副作用隨時可以死人」。他建議日後在手術為病人注射藥物時,由兩名醫護一起核實,減少出錯機會。
公立醫院去年接獲1.2萬宗藥物事故呈報個案,有9宗對病人造成永久損害或需進一步治療。本周初,東區醫院公佈去年底為一名患腦動脈腫瘤的病人注射幫助插喉的鎮靜藥物,但錯誤注射另一種補充血液成份叫硫酸鎂的藥物。
上月中,一名21歲血癌女病人在威院接受化療時,醫生將靜脈注射的化療藥錯誤注射入病人脊髓內,病人延至本月初死亡。
伊院打錯針事件示意圖
一名74歲男病人接受手術時,護士誤將注射藥物Protamine劑量的單位由30mg(毫克)弄錯成30ml(毫升),結果令份量較醫生處方高出10倍,病人在手術後急送往深切治療部。