【本報訊】香港醫院藥劑師學會藥物教育資源中心總監崔俊明指出,涉及威院打錯針事件的兩種針藥,一種注射靜脈、一種注射脊髓,兩者都是透明的,問題在於其中一種針藥長春新鹼(Vincristine)出廠時已說明,絕不能注射到脊髓,否則可能致命。
錯誤注射長春新鹼的事故雖然罕有,但間中也會發生,大約5年前英國就有病人因此死亡,香港則是開埠以來第一宗。
人為僅佔兩成
崔俊明強調,藥物事故的發生,並非如外界想像般簡單。像長春生鹼這類針藥,制度上是需要兩個醫護人員複核過才能注射的,當然,有可能是人手不足,甚或人為錯誤,但醫療事故八成跟系統有關,人的問題僅佔兩成。因此,事故發生後,檢討整個系統的運作是否有錯漏,防止機制再出錯是當務之急。