眼睛是靈魂之窗，所有手術儀器都要經過嚴格的消毒程序，確保進入無菌狀態，今次發現消毒程序出現遺漏，業界形容共有13名病人受影響，情況罕見，可能涉及雙重人為疏忽。
醫生：事件罕見
眼科專科醫生周伯展表示，手術用的鋼刀，經過清洗之後，先要放入爐內進行熱風消毒。完成熱風消毒的程序後，醫護人員會將手術刀包裝妥當，再放入機器之內，噴出化學氣體，作進一步的消毒。進行化學氣體消毒後，手術刀會被密封包裝，為安全計，包裝袋內會放入一張「試紙」，當接觸到消毒的化學氣體，紙張就會變色。今次發現消毒程序有遺漏，的確十分罕見。
有醫護人員指出，事件可能涉及雙重的人為疏忽，才導致連續13名病人也使用未完成消毒的手術刀進行手術。該名醫護人員解釋，在完成清洗、熱風消毒等程序後，手術刀基本上已完成包裝。工作人員有可能將十多把已包裝好的手術刀，放入同一個大膠袋內，但忘記了進行熱風消毒，就將一大包的手術刀放入手術室供醫護人員使用。
雖然大膠袋也貼有一張色紙，顯示出手術刀未進行化學氣體消毒，不過，負責準備器材的醫護人員可能忙中有錯，一時間未察覺有關問題，照樣將手術刀拿給醫生進行手術，直至最終有工作人員察覺到包裝袋上的顏色有異，才揭發事件。
本報記者