最近安老院派錯藥事件導致最少一名長者因血糖過低而需送院作深切治療，其餘八名同樣血糖過低的長者因院舍沒有服藥紀錄而追查不到原因，社署引用醫生的推斷宣稱八名長者可能是自己誤服中藥或健康食品，又或是在家中誤服家人的降糖尿藥而引致血糖過低。
試想想，如果是誤服含有降血糖西藥的中藥或健康食品，為何只有八名均是安老院的長者才誤服，而沒有其他市民受影響？
如果是長者本身誤服家人的藥物，為何到現在還追查不到一些有關的線索？當然政府很快地作出兩項慣用於處理藥物失誤的補救措施：（一）提供指引，（二）為非專業人員提供短期訓練來處理高風險的配藥、派藥工作。對熟識藥物管理的專業人士也明瞭這是行不通的做法。藥劑師有責任維護全港市民的服藥安全，也是「基層用藥的守護者」。
要改善現時安老院的藥物管理狀況，必須由整個處理藥物的系統入手，例如：
（1）有特定的藥櫃存放所有長者的藥物，藥櫃在不使用時便鎖上
（2）各長者的藥物必須獨立存放
（3）藥物和食物必須分別貯存於雪櫃內不同的貯存格或以密封的容器（例如保鮮盒）盛載
（4）長者服用的藥物不應置於床邊，避免誤服
（5）不應把須服半粒的藥物全部預先切開
（6）設有派發藥物的紀錄表，派藥紀錄表必須詳細記錄長者何時服了那些藥物及沒有服藥的原因。其好處是可以追查老人家的服藥情況，避免漏服，重複或誤服藥物的危險
撰文：香港醫院藥劑師學會藥物教育資源中心
逢周三刊登