住院及醫療保險，一向是較容易引致索償糾紛的保險產品。根據保險索償投訴局的資料，在2004年共接獲292宗相關投訴，比2003年增加14%，當中住院及醫療保險的索償佔60宗，僅次於個人意外及傷殘保險索償的69宗。事實上，在2000年至04年期間，與住院及醫療保險相關的索償糾紛均居前列位置，不少醫療計劃投保人便因未有充份了解保單條款，以致未能順利索償。
為免造成不必要的糾紛，投保人應清楚了解保單條款。以下張先生的個案，可供大家借鏡。
張先生於4年前投保了某保險公司提供的人壽保險計劃。本來他已有1份由僱主提供的醫療保險，由於擔心轉工時要重新接受身體檢查，以釐定所獲的保障，又恐怕僱主提供的醫療保險保額有限，為確保需住院時有充份的保障，張先生便於人壽保險計劃上附加了一項住院現金保障。
去年，張先生因失足從自動行人電梯墮下，即時被送院治理。經診斷後，證實其右手骨及第五節脊椎骨折，醫生要為他施手術，以內釘固定術將手骨復位。張先生入院接受治療數日後，獲醫院轉介入住療養院接受活動訓練和物理治療，直至康復為止。結果，張先生一共住了10日醫院及20日療養院。
「醫院」定義須清楚
出院後，張先生向保險公司申請合共30日的住院現金賠償，惟保險公司只提供10日的住院現金賠償，因為受保人入住的療養院，並不符合保險合約內「醫院」的定義。張先生對是項安排並不理解，隨即向保險公司查詢。
事實上，張先生的保單內已列明，「醫院」的定義，是指按其所在地得到法律認可、成立及註冊，並設有收費病床來治療傷病的機構。它須設有診斷及施行大型手術的設施、每日24小時由合格註冊醫生監管，並有合格註冊護士提供護理服務。此外，其保單所指的「醫院」亦不包括診所、療養、康復、水療或老人院機構。因此，保險公司指出，由於保單上清楚列明，「醫院」的定義並不包括療養院或類似機構，故即使張先生是由醫生轉介入住療養院，保險公司亦只會就其首10日入住醫院的費用，作出現金賠償。
另外，一般的住院或醫療保險，並不保障受保人已存在的病症。「已存在的病症」一般是指保單生效前已患有的傷病或病症，以下個案可讓大家更了解有關定義。
舊患復發難索償
陳先生於2004年3月投保1份醫療保險計劃，同年5月，他因高血壓引致心臟不適，需要入院接受診治，留院3天後才獲主診醫生批准回家休養。陳先生稍後向保險公司要求賠償住院所需費用。
賠償部人員翻查檔案，發現陳先生於投保時已申報曾患有高血壓，而且根據其保單條款，若受保人於保單生效後6個月內出現的若干傷病均屬已存在病症，便列為不受保項目。由於高血壓或心臟病屬該類的若干傷病之一，而且陳先生發病時間為保單生效後兩個月，故保險公司未能就此舊患賠償予陳先生。
與此同時，一般保險公司亦會就部份病症設定等候期，若受保人於等候期內出現有關病症，將不獲保障。故此，投保人購買住院或醫療計劃時，必須留意保單內有關條款，盡量減低索償時的種種爭議。
投保人於參加保險計劃後，均會接獲由保險公司發出的保單。現時，大部份保險公司的保單均備有中、英文版本，列有計劃的保障條款及不受保項目。投保人須清楚了解每間保險公司對同類計劃所訂定的條款、定義及不受保項目。市面上絕大部份的保單皆備有保單審閱期（12天至15天不等），市民細閱保單之餘，亦可向保險公司查詢。如發覺保單條款與購買時的保障需要有所出入，大可在審閱期內要求保險公司退還保費，免卻日後不必要的索償糾紛。
本文由滙豐保險集團（亞太）有限公司提供
本文資料不應被視為建議或推銷本文所述之任何保險產品。請參閱個別產品的資料概覽文件，以便獲取有關資料。本公司並不保證本文內容是否完整，如對本文內容有任何疑問，請諮詢保險顧問。