【本報訊】十七個月大早產男嬰因體弱入住瑪麗醫院兒科深切治療部，去年一月因錯插餵奶的胃喉入肺，未能及早發現，導致肺炎致死。死因庭昨日裁定男嬰死於不幸，並接納院方在事發後制訂的插胃喉新指引，須抽取胃液確保胃喉位置正確，男嬰父母則炮轟院方制度存有漏洞，不能原諒護士在插錯胃喉數小時後才發現，聲言會向院方追究責任。
死因裁判官韋達指出，護士為男嬰區子軒插胃喉後，欲抽取其胃液確保位置正確，但抽不到胃液，故使用聽筒聽其胃部聲音，但此方法過於冒險，不適宜使用，而胃喉插錯數小時後始被發現，若護士及早發現男嬰生命表徵有下降徵象並通知醫生，可能救回男嬰性命，故裁定男嬰死於不幸。
裁判官對院方制訂的建議表示贊同，根據兩名瑪麗醫生證供所指，院方為兒科深切治療部制訂新指引，醫護須用抽胃液方法確保胃喉位置正確，不能單靠聽胃部聲音作準，護士更新病歷表的密度，由每四小時一次增加至每小時一次。
建議另指，由於護士在當晚九時換更前十五分鐘替男嬰插喉，十時開始餵奶，過程過於倉促，又牽涉兩更護士，易生意外，故插喉和餵奶不得遲過晚上八時，讓護士在換更前有充足時間觀察病人情況。
瑪麗醫院強調院方已作出檢討及修訂有關程序指引，並對男嬰父母致意慰問。
區子軒於○一年八月四日出生，是二十八周早產嬰，出生時體重僅五百多克，肺部發育未成熟，靠呼吸機幫助呼吸，兩月後轉往瑪麗深切治療部。去年一月二十七日晚上，護士將餵奶用的胃喉插錯入男嬰左肺，令奶水流入肺部致死。
案件編號：CCDI264/03